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Solicitud del representante del paciente para el acceso al Portal MyChart de Valley Children’s Healthcare

Gracias por interesarse por el portal de Valley Children’s Healthcare MyChart, una herramienta fácil de usar, la cual le brinda un acceso fácil y seguro acerca de cierta información sanitaria protegida de su hijo. Para solicitar el acceso a la historia clínica de su hijo, por favor rellene y envíe el siguiente formulario para su aprobación. Nos pondremos en contacto con usted si tenemos alguna pregunta acerca de su información o necesitamos más información para diligenciar su solicitud


Información acerca del padre, la madre o del representante legal


Información del niño

Su parentesco con el niño:
* El representante legal debe presentar los documentos de tutela, entre otros, junto con las órdenes judiciales antes de que le aprueben el acceso al portal del menor.

Información del otro niño

Su parentesco con el niño:
* El representante legal debe presentar los documentos de tutela, entre otros, junto con las órdenes judiciales antes de que le aprueben el acceso al portal del menor.

Información del otro niño

* El representante legal debe presentar los documentos de tutela, entre otros, junto con las órdenes judiciales antes de que le aprueben el acceso al portal del menor.


Soy el padre o la madre biológico(a), o el padre o la madre adoptivo (a) o el representante legal mencionado(a) anteriormente y toda la información suministrada es verdadera y correcta. Al firmar este formulario, doy fe de que he leído, entendido y estoy de acuerdo con esta solicitud de activación y con el acuerdo de los términos y condiciones de uso. Además, entiendo y doy fe de que Valley Children’s Healthcare confía en la exactitud y la exhaustividad de la información que suministré en este formulario, para determinar si otorga o no, la autorización de acceso solicitada.

Con el presente documento, solicito acceso a la historia clínica en línea, ofrecida por ___________________________________del o de los niño(s) arriba mencionados.

Con la presente, declaro lo anterior

No utilice este formulario en caso de una urgencia.