Solicitud del representante del paciente para el acceso al Portal MyChart de Valley Children’s Healthcare

Información acerca del padre, la madre o del representante legal

Información del niño

* El representante legal debe presentar los documentos de tutela, entre otros, junto con las órdenes judiciales antes de que le aprueben el acceso al portal del menor.

* La discapacidad se define como la determinación legal o clínica de que la persona está imposibilitada para tomar decisiones médicas.

Información del otro niño

* El representante legal debe presentar los documentos de tutela, entre otros, junto con las órdenes judiciales antes de que le aprueben el acceso al portal del menor.

Información del otro niño

* El representante legal debe presentar los documentos de tutela, entre otros, junto con las órdenes judiciales antes de que le aprueben el acceso al portal del menor.

Soy el padre o la madre biológico(a), o el padre o la madre adoptivo (a) o el representante legal mencionado(a) anteriormente y toda la información suministrada es verdadera y correcta. Al firmar este formulario, doy fe de que he leído, entendido y estoy de acuerdo con esta solicitud de activación y con el acuerdo de los términos y condiciones de uso. Además, entiendo y doy fe de que Valley Children’s Healthcare confía en la exactitud y la exhaustividad de la información que suministré en este formulario, para determinar si otorga o no, la autorización de acceso solicitada.

Con el presente documento, solicito acceso a la historia clínica en línea, ofrecida por ___________________________________del o de los niño(s) arriba mencionados.